Управляющему
Отделением Фонда пенсионного и
социального страхования
Российской Федерации
по Чувашской Республике - Чувашии
В.П. Николаеву
ЗАЯВЛЕНИЕ
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 11 июля 2024 г. № 347н, прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, представить в Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Чувашской Республике – Чувашии отчет по установленной форме и документально подтвердить обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
- план финансового обеспечения предупредительных мер в 2025 году.
- другие документы: (Страхователь перечисляет все прилагаемые документы)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
|
на личном приеме |
|
|
с использованием средств почтовой связи |
|
|
в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (в случае если заявление было направлено в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)») |
|
_______________________________ ____________ ________________________
(Должность руководителя, наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)
_________________ 2025 г.
М.П.
Заявление принял ________________ ____________ _______________________
(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)
Исполнитель: ФИО
Тел.